Médecins : les raisons du ras-le-bol

Pour une première, c’en est une ! Jamais le corps médical n’a été aussi unanime et uni. Secteurs public et privé, jeunes et moins jeunes, tous les syndicats, l’ordre… Tous les médecins de Tunisie, hors urgentistes, ont fait grève… Il y aura désormais un avant et un après 8 février 2017.

L’incarcération de deux médecins met le feu aux poudres

Comme tout évènement historique, il faut bien un détonateur, un Bouazizi pour déclencher l’inimaginable… Pour les médecins, ça a été l’injustice vécue par deux de leurs jeunes confrères : Abir et Slim. La première, jeune résidente de pédiatrie incarcérée sur ordre d’un procureur zélée, pour “meurtre” d’un prématuré de 25 semaines à l’Apgar presque nul, qu’elle aurait jugé non viable… Drôle de meurtrière, qui aurait réanimé sa victime pendant plus des 20 minutes exigibles par les consensus médicaux !

Le second a été incarcéré dernièrement, un mois après le déclenchement d’une enquête suite au décès dû à un accident transfusionnel (?) survenu dans une clinique de Gabes. L’incarcération du Dr. Slim et d’un infirmier du centre de transfusion local, aurait été faite sous la pression de la famille, dont un membre influent, haut cadre d’un laboratoire médical international, aurait fait jouer ses relations et engager une véritable campagne de dénigrement contre les médecins sur les réseaux sociaux, les traitant même de “corporation mafieuse” en toute impunité.

Dans les deux cas, les accusés n’ont aucunement bénéficié de la présomption d’innocence, et il est clair que l’appareil judiciaire s’est emballé avec la campagne menée par certains médias férus de buzz qui n’ont pas manqué d’enflammer l’opinion publique. Il n’en fallait pas plus pour que le vase déborde : les syndicats médicaux se sont emparés des deux affaires, suivis par l’ordre des médecins, qui réclament, en plus de la libération de leurs confrères, la promulgation de la loi spécifique sur la responsabilité médicale. Ils ont annoncé unanimement la décision de mener une grève générale le 8 février 2017.

Il est vrai que, depuis un certain temps, le malaise dans le monde médical était perceptible pour tout observateur averti. Dans les cercles médicaux, on parlait de “persécution” des médecins, de campagnes politico-médiatiques… Un grand journal international y a même consacré sa une, évoquant ce « mal-être des médecins » et sa conséquence la plus palpable : l’exode des médecins tunisiens, un sauve-qui-peut affectant surtout les plus jeunes. Ils sont ainsi plus d’un millier de médecins à avoir quitté le pays ces deux dernières années, sur 15000 médecins en exercice. Il n’y à qu’à voir les résultats des derniers concours de qualification pour l’exercice médical en France, où les Tunisiens ont raflé plus du tiers des places disponibles. Plusieurs centaines ont également rejoint l’Allemagne, le Canada et dernièrement le Maroc, dont les cliniques privées de Fès et de Marrakech, orientées vers la clientèle européenne sont en train d’offrir de véritables ponts en or à certains spécialistes confirmés.

Quelles sont les raisons de ce mal-être généralisé ?

Si les raisons sont bien entendu multiples, nous citerons celles qui apparaissent le plus souvent dans les cercles médicaux.

La diabolisation du corps médical est une première raison. Orchestrée, ces dernières années, par les politiques, et relayée par une certaine presse populiste qui cultive le plus souvent des préjugés éculés :

• Les médecins seraient les champions de l’évasion fiscale : même si cela reste vrai pour une minorité, dont les revenus échappent à toute traçabilité, ce préjugé parait injuste envers la grande majorité des médecins tunisiens, acculés à une transparence fiscale presque totale par le conventionnement avec la CNAM, qui ne se gêne pas à prélever 15% de retenue à la source et pour les payer avec un retard de plus de trois mois – on est loin des 15 jours prévus par la convention sectorielle ! Ainsi, selon les déclarations de la ministre des Finances en personne à une radio locale, la contribution fiscale moyenne par médecin privé disposant d’une patente en 2016 aurait été de 6000 dinars par an, ce qui place les médecins en haut du podium des meilleurs contributeurs fiscaux libéraux, loin devant les avocats, les architectes, les comptables… De plus, ce chiffre est minoré car le ministère des Finances n’a pas pris en compte le fait que des médecins disposant de patentes encore valides soient retraités, décédés ou partis à l’étranger.
• Les médecins ne seraient pas patriotes car ils rechigneraient à travailler dans les zones de l’intérieur : sempiternelle rengaine des politiques, qui voudraient jouer sur la corde sensible du patriotisme pour rafistoler comme ils le peuvent un système de santé défaillant, surtout dans les régions de l’intérieur. Ils occultent ainsi le fait que, durant les 30 dernières années, on n’a construit aucune nouvelle faculté de médecine à l’intérieur du pays, condition essentielle à la création de nouveaux pôles hospitalo-universitaires attractifs. Il était question pourtant d’en créer au moins trois – un pôle par décennie, pendant l’ère Ben Ali, à Jendouba-Kef, Gafsa-Kasserine, et Gabes-Médenine. Pour les connaisseurs, la création en leur temps de ces pôles hospitalo-universitaires aurait été un moyen efficace pour attirer et fixer les médecins dans les régions de l’intérieur, et améliorer ainsi la qualité des prestations sanitaires.
• Les médecins seraient des ingrats, ils restitueraient mal le service que leur a rendu la communauté qui les a formés gratuitement : pourtant, rares sont ceux qui sont sensibles à cet argument. Au contraire, la majorité d’entre eux estiment avoir mérité leur situation à force de travail et de privation, car c’est souvent la crème de la crème des bacheliers qui est sélectionnée pour les études médicales, et, ils considèrent avoir assez donné à la communauté durant leur externat, où ils ont fait le travail des infirmiers et des aides-soignants gratis, puis durant l’internat, où ils ont travaillé durant deux années à raison de plus de 70 heures par semaine, enchaînant les gardes non payées et tenant un pan entier des services hospitaliers sur leurs épaules, pour un salaire symbolique, sans parler des quatre années de résidanat où ils sont considérés comme les “zouaves” de service, main d’œuvre docile et malléable à souhait, comblant comme ils le peuvent les failles d’un système hospitalier qui prend l’eau de toute part.

Une deuxième raison réside dans la détérioration des conditions de travail : ceci est notable aussi bien dans le secteur public que privé.

• L’insécurité augmente, comme le montre le nombre sans cesse croissant des agressions physiques contre le personnel soignant, dont le nombre serait de quatre par jour en moyenne dans le seul secteur public.
• Les hôpitaux sont désertés par une grande partie des séniors : ceux-ci sont accaparés par l’Activité privée complémentaire (APC), véritable gangrène du service public, qui est responsable en grande partie de l’état lamentable de nos ex-fleurons universitaires. En effet, tout à leur activité dans les cliniques privés, les APCistes ne s’occupent plus que partiellement de la formation des plus jeunes et ne veillent plus à la préservation des équipements hospitaliers.
• Les effets de la crise économique se font ressentir et le tourisme médical recule : l’effet cumulé de la baisse du pouvoir d’achat des Tunisiens, du recul du tourisme médical en général et de celui des Libyens en particulier a frappé de plein fouet le secteur médical privé ces deux dernières années. Ainsi, plusieurs cliniques privées seraient déjà menacées de faillite. Le mal est plus palpable à Sfax, second pôle médical du pays, où cliniques et cabinets arrivent difficilement à boucler leurs fins de mois. Autre indice révélateur, selon le Conseil de l’ordre : après 2014, pour la première fois depuis l’indépendance, le nombre d’ouverture de nouveaux cabinets médicaux est en net recul.

Et maintenant, que faire ?

Des mesures urgentes, dont certaines exigent beaucoup de courage, doivent être prises par les pouvoirs publics afin d’inverser la vapeur et sauver ce qui pourrait encore l’être :

Promulguer en moins d’un mois la loi sur la responsabilité médicale et, avant la fin de l’année, le fameux code de la santé tant attendu.

La loi sur la responsabilité médicale, dont le texte est fin prêt et approuvé par les principaux acteurs du secteur, dort encore, pour des raisons obscures, dans les tiroirs du ministère de la Santé. Il suffirait de la présenter incessamment à l’ARP, pour combler le vide juridique en la matière et éviter au corps médical les mésaventures de Abir et Slim. Le texte prévoit aussi de nombreuses mesures qui permettront de mieux préciser les droits de chacun, et avant tout celui des patients, telles que la définition de l’erreur médicale, de l’aléa thérapeutique, la reconnaissance de la responsabilité sans faute des médecins, et la création de structures d’arbitrage entre médecins et patients en cas de litiges…

Interdire l’Activité privée complémentaire (APC) extra-muros.

En effet, en restreignant l’exercice de l’APC aux structures hospitalières publiques, le ministère réaliserait d’une pierre plusieurs coups :

• Il retiendrait les seniors dans leurs services pour qu’ils y consacrent plus de temps à la formation et aux soins, et il endiguerait le fléau du détournement de la patientèle du secteur public vers le privé.
• Il introduirait un nouveau moyen de financement pour les hôpitaux, en ponctionnant une partie des honoraires des APCistes en contrepartie du service offert – mise à disposition des bureaux et du personnel, et il orienterait totalement ces nouvelles ressources vers l’amélioration du plateau technique et des conditions d’hospitalisation de ces hôpitaux.
• Il créerait à moyen terme un nouveau secteur semi-privé dans certains hôpitaux publics pilotes, avec des tarifs plus attractifs que les cliniques privées, mais avec une qualité d’hébergement et d’hospitalisation meilleures que le secteur public actuel, ce qui ferait le bonheur d’une classe moyenne qui ne peut plus se payer les services des cliniques privées.

Créer un nouvel organisme chargé de la gestion des hôpitaux publics.

En effet, les ministres successifs ont vu leur énergie totalement accaparée par les problèmes de gestion courante des hôpitaux publics – voir le “cirque” provoqué par la nomination d’un nouveau directeur au CHU de Sfax qui a paralysé le ministère durant trois mois, avec les débordements inacceptables connus de tous. La création de cet organisme, avec son équipe et sa direction indépendante, permettrait de décharger le ministre de cette tâche et de se consacrer aux réformes exigées par le secteur.

Créer une direction chargée du développement du secteur sanitaire privé.

Aussi étonnant que cela puisse paraître, aucune structure dédiée à cette tâche n’existe actuellement au sein du ministère de la Santé. Le secteur privé est laissé pour compte, se développant au gré des circonstances. Le ministère se contente d’intervenir en cas de problèmes, généralement pour sévir.

Pourtant, de grands chantiers sont en attente dans le privé :

• la réforme d’un cadre juridique dépassé régissant l’exercice dans le secteur privé, en permettant par exemple l’établissement des médecins, sous certaines conditions, en off-shore pour relancer le tourisme médical
• la révision des textes très contraignants régissant la création des hôpitaux privés qui ont paralysé le développement de ce secteur…
• l’encouragement et la généralisation du partenariat public-privé dans certains domaines comme la radiologie, le transport médicalisé… pour permettre la mise en commun entre les deux secteurs des moyens techniques disponibles et d’optimiser les ressources existantes.

Relancer les projets de nouveaux pôles hospitalo-universitaires avec de nouvelles facultés de médecine.

En stand-by depuis le départ de la troïka, ces projets prévoyaient la création de nouvelles facultés à Medenine et au Nord-Ouest. Ces facultés constitueraient le point de fixation nécessaire à la création de nouveaux pôles hospitalo- universitaires dans les régions intérieures. Pour se soulager du fardeau financier, le ministère de la Santé pourrait y réserver un quota d’inscriptions libres et payantes, pour les étudiants africains et tunisiens, dont plusieurs centaines partent chaque année en Roumanie, Ukraine, Russie, Allemagne… pour poursuivre des études médicales, à raison de plus de 20 000 D par étudiant et par an !

Un grand chantier en perspective attend la ministre, plus politicienne que médecin qui, en attendant, est en train de perdre son temps, à guerroyer de plateau en plateau contre ses prédécesseurs. Pourtant, le secteur moribond a besoin de l’énergie, de l’expérience et des efforts de tous : ministère, syndicats, professionnels et société civile pour sortir d’une situation plus que critique.