Allaitement en Tunisie: Quand le mercantilisme menace la santé publique

« J’ai eu le sentiment de devoir me battre pour allaiter mon fils », s’indigne Inès, maman d’un garçon d’un an et demi. Le ton est donné. Cette jeune maman n’a pas la langue dans sa poche et semble en vouloir au monde entier, à commencer par le corps médical. « J’avais demandé aux sages-femmes et à mon médecin de pouvoir donner le sein à mon bébé dès la naissance, or ils me l’ont ramené plusieurs heures après et personne n’était là pour m’aider. Je n’y arrivais pas et la seule réponse à laquelle j’ai eu le droit, c’est : ‘tu es fatiguée, la sage-femme peut lui donner un biberon, repose-toi…’ ». De retour à la maison, même discours. « Mon mari, ma mère, ma belle-mère, mes sœurs, tout le monde voulait que je donne du lait en poudre à mon fils car il pleurait trop, ne dormait pas assez longtemps, bref, tout était prétexte pour passer au biberon », se souvient-elle. Même son de cloche chez Aïcha pour qui « allaiter en Tunisie est un véritable parcours du combattant » : manque d’informations et désinformations, accompagnement quasi-inexistant du corps médical, regard dévalorisant de la mère allaitante.

Sur les forums, les témoignages pullulent à ce sujet. « Personne ne m’a expliqué comment fonctionne l’allaitement pour mon premier enfant, j’ai arrêté au bout de quelques jours en me sentant terriblement mal » ; « ma fille réclamait sans cesse le sein, alors sur les conseils de son pédiatre, j’ai alterné entre mon lait et le lait artificiel, résultat : je n’avais plus de lait au bout de quelques semaines » ; « j’ai découvert par hasard qu’après une césarienne on pouvait allaiter, à la maternité on m’a fait comprendre que je ne pouvais pas ! », etc.

Des chiffres qui inquiètent

Pourtant, l’OMS recommande un allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de six mois, puis un allaitement partiel jusqu’à l’âge de deux ans. Ce mode d’alimentation limite le risque d’infection gastro-intestinale du bébé, assure l’institution internationale, qui y voit le « moyen idéal d’apporter aux nourrissons tous les nutriments dont ils ont besoin pour grandir et se développer en bonne santé ». La moyenne mondiale est de 39,5%, loin devant la Tunisie où, en 2012, seuls 8,5% des femmes allaitaient exclusivement jusqu’à 6 mois. Un chiffre qui chute à 2% dans la région du nord-ouest. Pourtant, elles étaient 46,5% en 2000. Comment expliquer une telle baisse ?  Dora Ladjimi, coach en allaitement depuis 2014, a accompagné plus de 2000 femmes, dans le public comme dans le privé. Selon elle, « le lait infantile est perçu par la société tunisienne comme plus nourrissant que le lait maternel. Il suffit qu’un bébé réclame le sein très régulièrement pour qu’on lui propose du lait en poudre en pensant que le lait de la mère n’est pas assez riche ou qu’elle n’en a pas assez, alors que c’est juste parce que le lait maternel se digère très vite ». Les bienfaits de l’allaitement ne sont plus à prouver : toujours selon l’OMS,  « si chaque enfant était mis au sein dans l’heure qui suit la naissance, si on ne lui donnait que du lait maternel pendant les six premiers mois et si l’allaitement maternel était maintenu jusqu’à l’âge de deux ans, on sauverait près de 800000 vies d’enfants chaque année ». Mounira Mahfoudhi, présidente de l’association des sages-femmes de la Tunisie, regrette qu’il n’y ait pas de « stratégie gouvernementale pour promouvoir l’allaitement ». En attendant, c’est la société civile qui se mobilise. Depuis une dizaine d’année, l’association, présente dans toutes les régions, se bat pour que les sages-femmes soient sensibilisées à cette question. « On leur propose des formations et des ateliers pratiques pour qu’elles puissent sur le terrain accompagner et conseiller les mères », explique Mounira Mahfoudhi. Mais il faut aller plus loin et intégrer cet enseignement à tout le corps médical, complète Dora Ladjimi : « la formation est insuffisante, voir quasi nulle dans l’environnement médical, or elle est indispensable pour augmenter durablement les taux d’allaitement ». Pour Ahlem Bezzine, pédiatre à l’hôpital de Charles Nicole (Tunis), dans le service de néonatologie, et secrétaire-générale de la très jeune association Hanen qui promeut l’allaitement maternel regrette « le manque d’accompagnement et de sensibilisation prénatal qui aiderait les femmes à se préparer psychiquement à allaiter ». Dans les hôpitaux, les mères sont séparées de leurs bébés à la naissance, « or un peau à peau entre la maman et son bébé facilite l’allaitement par la suite », poursuit Ahlem Bezzine. Par ailleurs, précise-t-elle, « plus la maman donne du lait, plus elle en produit ». Or, c’est exactement le contraire qui est dit aux femmes. « Lorsqu’un bébé tête beaucoup, on va quasi-automatiquement lui proposer du lait infantile, que ce soit dans le milieu médical ou dans son environnement social », s’insurge la jeune pédiatre.

Contraintes et pressions sociales

C’est aussi le regard porté sur la mère allaitante qui a amené beaucoup de femmes à privilégier le lait en poudre. « La mère qui nourrit son bébé au biberon est assimilée à la femme moderne, alors que la femme qui allaite souffre d’une image péjorative », explique Dora Ladjimi. Simone de Beauvoir ne qualifiait-elle pas l’allaitement comme une « servitude volontaire » ? Pas sûre qu’en Tunisie cette pratique soit chargée d’idéologie. En revanche, la pression sociale y est pour quelque chose : « il y a une forme de complexe », relève Mounira Mahfoudhi, « donner le biberon, c’est aussi montrer à son entourage qu’on a les moyens d’acheter du lait infantile ». Et puis, il y a le contexte socio-économique avec une population importante de femmes actives et une législation à la traîne. Avec un congé de maternité de 30 jours dans le privé et de deux mois dans le public, difficile pour la femme de concilier travail et allaitement. Un nouveau projet de loi, qui n’a toujours pas été voté, propose une prolongation du congé de maternité à 14 semaines, dans les deux secteurs. Par ailleurs, selon l’article 64 du Code du Travail, « la femme […] aura droit dans tous les cas, si elle allaite son enfant, et pendant une année à compter du jour de la naissance, à deux repos d’une demi-heure chacun durant les heures de travail pour lui permettre l’allaitement ». Inès a repris le travail lorsque son fils avait deux mois mais a tenu à poursuivre l’allaitement. « Je ne pouvais pas rentrer chez moi allaiter mon fils, alors je profitais des pauses allaitement pour tirer mon lait et préparer des biberons de lait maternel qu’il buvait en mon absence », nous confie-t-elle. Si la loi impose « une chambre spéciale d’allaitement […] dans tout établissement occupant au moins cinquante femmes », ce n’est que très rarement le cas. Inès tirait son lait dans la salle de réunion. « Mes collègues ne comprenaient pas pourquoi je me donnais tant de mal, bien sûr que c’était fatiguant, mais c’est surtout une question de conviction», assure-t-elle. Pour Dora Ladjimi, il est essentiel que les femmes soient informées sur ces questions afin qu’ « elles choisissent librement d’allaiter ou de ne pas allaiter ». Et de poursuivre : « nous ne sommes pas là pour faire culpabiliser les mères qui ne souhaitent pas allaiter, mais pour accompagner celles qui le désirent et soutenir celles qui rencontrent des difficultés, car si l’allaitement est quelque chose de naturel, ce n’est pas inné ».

Enjeux commerciaux

Ahlem Bezzine, est catégorique : « si autant de femmes n’allaitent pas, c’est par ignorance ». La jeune pédiatre tire la sonnette d’alarme et dénonce les stratégies de marketing mises en place par les fabricants de lait en poudre. « Le lait infantile est distribué gratuitement dans les maternités en Tunisie alors que la loi l’interdit », signale Ahlem Bezzine. En effet, l’article 6 de la loi 83-24 du 4 mars 1983, interdit « toute publicité de quelque nature qu’elle soit visant à favoriser l’utilisation des produits visés par l’article premier [substituts du lait maternel], ainsi que toute distribution d’échantillons ». Pourtant, dans les dispensaires et les maternités, la publicité est bel est bien présente. Pire encore : plusieurs témoignages confirment que les laboratoires pharmaceutiques encouragent le personnel de santé, par des incitations financières, des dons matériels ou des voyages, à promouvoir les produits directement aux mères. Mounira Mahfoudhi, du haut de ses 32 années d’expériences dans le milieu hospitalier, en sait quelque chose : « les laboratoires ont une facilité d’accès à nos hôpitaux grâce à leurs réseaux qui vont du portier, à la sage-femme, en passant par les infirmières, les surveillants, les pédiatres, ou encore les chefs de service… ce sont des lobbies très puissants ». Et d’ajouter : « chacun y trouve son compte au détriment de la mère et de l’enfant ». De son côté, elle n’hésite pas à déchirer les affiches de lait artificiel qu’elle trouve dans les maternités.

« La maman qui va avoir du lait gratuit à l’hôpital, va évidemment devoir en acheter une fois rentrée à la maison, c’est un cercle vicieux. Je vous laisse imaginer le sacrifice que cela représente pour de nombreuses familles », s’indigne Dora Ladjmi. En effet, la boîte de lait infantile de 400g coûte en moyenne 20 dinars. Or, un bébé d’un mois consomme environ 6 biberons par jour : comptez donc en moyenne un budget de 150 dinars par mois pour le lait. A noter que le marché mondial de l’alimentation et du lait infantile représente près de 30 milliards de dollars, avec une croissance particulièrement importante dans les pays en développement. L’industrie agroalimentaire s’en réjouie et semble peu se soucier des risques d’un tel développement. En effet, les préparations pour nourrissons peuvent être dangereuses si elles sont utilisées avec de l’eau non potable ou du matériel non stérilisé. Par ailleurs, une trop forte dilution des préparations pour économiser la poudre peut entraîner une malnutrition. « Sans parler des bébés à qui on a commencé trop tôt à donner du lait de vache classique, faute de moyens… », renchérit Dora Ladjmi. Un enjeu sanitaire qui nécessite pour Ahlem Bezzine que les politiques de santé publique s’emparent de la question et mettent en place « tout un dispositif de sensibilisation et d’accompagnement dès la grossesse, pour toutes les femmes ».

Allaiter, une pratique de riches ?

Car il semblerait qu’aujourd’hui, les femmes qui allaitent sont celles qui ont accès à l’information, qui ont la possibilité d’accoucher dans des cliniques qui encouragent l’allaitement, et qui peuvent, en cas de besoin, faire appel à une conseillère en lactation. Résultat : on observe une augmentation du nombre de femmes qui allaitent dans les milieux aisés. « En parlant avec de nombreuses mamans qui n’allaitent pas, je me suis rendue compte que ce n’était pas réellement un choix. Ça s’est imposé à elles parce qu’il n’y a pas eu de transmissions et que l’accès à l’information n’est pas le même pour tout le monde », remarque Dora Ladjmi. Mêmes observations chez Mounira Mahfoudhi : « les mamans qui allaitent le premier mois vont automatiquement arrêter une fois qu’elles reprennent le travail, car elles ne savent pas qu’il existe des solutions, comme le tire-lait par exemple ». Pour renverser la balance, il faudrait donc informer, accompagner et faire en sorte que la législation avance. Pas sûr que cela suffise pour autant. Car si allaiter est un véritable défi pour de nombreuses femmes, il l’est surtout pour les femmes les plus défavorisées.

Très peu de recherches quantitatives ont été menées pour déterminer l’impact de l’allaitement sur le statut économique des femmes, mais force est de constater qu’en fonction du milieu social la poursuite de l’allaitement est plus ou moins difficile. Où et comment tirer son lait lorsqu’on est ouvrière agricole par exemple ? « Les solutions existent », assure Mounira Mahfoudhi, « mais cela nécessite une véritable stratégie gouvernementale. Nos actions en tant que société civile sont nécessaires mais pas suffisantes».