CNAM – Prestataires de services : Et si on parlait de déconventionnement ?

Dans le monde médical, c’est l’effervescence. Galvanisés par les déclarations va-t-en guerre des membres du bureau exécutif du SPOT (syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie) dans les différents médias, les médecins tunisiens « CNAMisés » (conventionnés avec la CNAM) discutent avec insistance de l’attitude à adopter et des différents scénarios envisageables en cas de déconventionnement du SPOT.

Il n’y a qu’à parcourir les réseaux sociaux médicaux pour se rendre compte de l’âpreté du débat, certains sont pour mettre un terme au conventionnement avec la CNAM et supprimer le tiers payant, d’autres moins bruyants, considèrent que malgré ses nombreux tracas le tiers payant est un moindre mal, puisqu’il facilite l’accès au secteur privé d’une frange importante de la classe moyenne, qui sinon, n’aura d’autre choix que de retourner à la filière publique…

Se déconventionner ou non ? that is the question…du moment.

Pourtant, pour tout observateur averti, les choses ne sont pas si simples, et la situation des médecins conventionnés est très différente de celle des pharmaciens sur tous les plans.

1- Sur le plan conventionnel et juridique

A ce niveau, la démarche du SPOT est tout à fait différente de celle du syndicat des médecins le STML, car dés le début, le syndicat des pharmaciens avait préparé « son » déconventionnement, il a de ce fait envoyé son préavis de dénonciation de la convention sectorielle dans les délais conventionnels puis comme prévu par les textes, il l’a prolongé pour une année pour arriver à l’échéance de juillet prochain. Et, comme prévu par la convention cadre, le SPOT demeurera quand même, l’interlocuteur unique et obligé de la CNAM pour toute négociation ultérieure d’une nouvelle convention sectorielle, sauf désaveu d’une partie de sa base ou coup de force de la CNAM, qui ne va pas rester les bras croisés, car suivant les dispositions du fameux art.13 de la Loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance-maladie « …Afin de garantir la continuité des soins, le ministre chargé de la sécurité sociale peut déterminer, le cas échéant, des mécanismes de prise en charge par la caisse au profit des assurés des prestations de soins… » ce qui ouvre la porte à plusieurs éventualités.

Pour le STML, sa démarche avait été tout autre dés le début, car il avait tout misé sur les négociations, et était convaincu d’avoir gain de cause par cette voie, considérant ses relations avec la CNAM comme un véritable partenariat où la confiance réciproque bâtie du temps du tandem Naceur Gharbi-Rabeh Chaibi était de mise. Mais le revirement de la CNAM en 2012 avait été pour le STML un véritable « coup de poignard ». Ce revirement avait coïncidé avec la nomination de Mme Nebha Bessrour à la tète de la CNAM, qui a depuis renié tous les engagements précédents dont le projet chiffré de révision des honoraires au stade ultime des négociations et concédé en contre partie du contraignant avenant7. Résultat des courses pour le STML : aucune révision des honoraires, pourtant gelés depuis 2008, et encore plus de durcissement dans les contrôles devenus plus tatillons pour ne pas dire «policiers», en plus des franchises de 03 mois pour les APCI et 15 jours pour les maladies ordinaires (franchise : période durant laquelle le médecin n’est plus rémunéré pour ses consultations).

Le réveil de la base du STML en 2013 lors du X^ème congrès, fut des plus durs, et son nouveau bureau exécutif eut à gérer une situation des plus inconfortables : la convention sectorielle étant reconduite tacitement pour 06 années encore, jusqu’en décembre 2018, il perd l’arme de pression de choix qu’il avait contre la CNAM et qu’avait utilisé jusqu’ici avec brio le SPOT : la dénonciation de la convention sectorielle. Il ne restait aucun autre choix juridiquement valable qu’attendre 2018, et pour calmer sa base laminée par l’inflation, le STML s’est trouvé contraint d’appeler à un droit au dépassement dont l’impact est somme toute moins conséquent que le projet renié par la CNAM en 2012.

En effet, toute dénonciation unilatérale de la convention priverait le STML du « parapluie protecteur » de la convention cadre, ce qui fournirait à la CNAM l’excuse rêvée pour établir avec les médecins des conventions de gré à gré pour “… assurer la continuité des soins…”, gageons que le pot de terre de chaque médecin isolé, ne pèsera pas lourd devant le pot de fer de la CNAM.

2- Sur le plan des revendications pratiques

La situation n’est pas la même pour les pharmaciens et les médecins :

– Pour les pharmaciens, il s’agit de 03 revendications principales, qui reviennent sans cesse, toutes dépendantes de la CNAM :

● Accélérer les délais de règlements : car tout retard de plus de 15 jours peut avoir des retombées néfastes sur la trésorerie des officines. Mais en vérité, il semblerait selon de nombreux pharmaciens contactés, que les choses se sont nettement améliorées depuis le bras de fer de l’année dernière, et il est devenu exceptionnel qu’un bordereau de pharmacie établi dans les règles, ne soit pas payé dans les 14 jours.

● Améliorer l’accueil, c’est une revendication commune à tous les prestataires de services, dont la concrétisation dépend de la personnalité du prestataire lui-même, des agents de la CNAM et leurs chefs de centres, dont certains (peu nombreux certes) « pondent » de temps à autres, des décisions non réglementaires et humiliantes tel dernièrement dans certains centre, le refus de recevoir les médecins ou les pharmaciens certains jours de la semaine.

● Recevoir une plus grande part de la « manne » des médicaments spécifiques (plus de 350 Million de dinars/an) qui sont actuellement délivrés directement par la CNAM (par le biais des pharmacies de la CNSS), c’est une revendication latente non affichée en premier, mais qui sera évoquée probablement dans les négociations.

– Pour les médecins, leurs revendications malheureusement, ne sont pas toutes dépendantes de la CNAM, ainsi :

● pour la révision des honoraires : cette revendication aurait due être concrétisée courant…2010, comme prévu « tacitement » par la convention sectorielle et ses avenants, il est clair que la conjoncture actuelle du pays et l’état d’esprit des administrateurs de la CNAM (UGTT et UTICA), ne soient pas propices à une telle revendication.

● concernant le contrôle des services de la CNAM qui est devenu trop contraignant, source de rejets exagérés, conçu systématiquement pour léser le médecin et généraliser une atmosphère de suspicion.

Pourtant les cas de fraude sont relativement rares, touchant moins de 0.5% des médecins conventionnés (plus de 7200) chaque année.

Ainsi, il suffit que l’affilié ne règle pas ses cotisations (ou que son employeur ne paie pas la CNSS) alors que son carnet est en règle, pour que les honoraires des médecins soient amputés par le système informatique. Sans parler de l’excès de zèle de certains médecins contrôleurs de la CNAM, dont les propos rapportés par les patients lors des contrôles, sont souvent jugés discourtois par les médecins conventionnés. Ceci en plus des retards de paiement chroniques qui dépassent souvent les 02 mois.

Bref sur ce volet la CNAM peut mieux faire.

3- Sur le plan financier

L’impact de la CNAM sur le secteur privé est devenu « vital ». Il ne faut pas oublier pourquoi des générations de médecins et de pharmaciens avaient lutté pour réformer le système de santé et appeler à la création de la CNAM. Leur objectif était d’améliorer l’accessibilité des ménages de la grande classe moyenne au secteur privé, ce que l’avènement de la CNAM avait permis progressivement d’atteindre (voir l’étude publiée en 1997 par l’Institut National de la santé, et financée par la Banque mondiale qui montrait l’état de crise et de chômage partiel dans lequel se trouvait alors le secteur libéral).

Ainsi, en 2014, plus de 800 millions de dinars aurait été déboursés par la CNAM rien que pour la prise en charge des APCI et des maladies ordinaires dans le privé (sans parler des accouchements, de la dialyse…), une somme conséquente, qu’aucun autre organisme, encore moins les ménages, ne pouvaient fournir. En cas de déconventionnement, gageons que les voix seront nombreuses pour appeler à détourner ces financements vers la filière publique en crise et peu productive, malgré qu’elle engloutie chaque année 40% des ressources de la CNAM en plus de la totalité du budget du ministère de la santé.

Alors, par delà les surenchères (électoraliste ?) des uns et des autres, la véritable question qui mérite d’être posée : en ces temps de crise mondiale, de détérioration du pouvoir d’achat des ménages et de tarissement de l’afflux de la patientèle Libyenne laminée par la guerre civile, le secteur privé pourrait-il survivre à un déconventionnement généralisé d’avec la CNAM ?